מתעוררים רטובים

הילד שלכם כבר חגג יומולדת חמש ועדיין מרטיב בלילה?אתם לא לבד, 15 עד 20  אחוזים מהילדים בגיל זה מתעוררים בבוקר עם סדין רטוב.  טיפול תרופתי  המשולב בטיפול התנהגותי עשוי לחולל מהפך

מאת: לי ליבר, מתוך האתר של הכללית

אחרי כך וכך פעמים שבהם צפיתם עם הזאטוט בקלטת הטיטולים של חני נחמיאס, הוא  סוף כל סוף הפנים את המסר החינוכי החשוב ומוכן להפשיל את מכנסיו ולהטיל  את מימיו בסיר.
נהדר, הילד עבר שלב חשוב באבולוציה (באיחור, הבת של השכנה הקדימה אותו  בשלושה חודשים) ואחד הסעיפים הכבדים בתקציב הקניות המשפחתי נמחק כלא היה, מה שעשוי להקל במידת מה על המינוס הגדל בחשבון הבנק. נפלא? לא לגמרי. הילד עדיין מרטיב לעתים בלילות, כמעט מדי בוקר הסדין שלו  רטוב וארומה חריפה ממלאת את חלל החדר.
 
האם מדובר בתופעה חריגה?
ממש לא. פעוטות רבים  שנגמלו מהטיטולים ממשיכים להרטיב בלילות וזה טבעי ונורמאלי, בעיקר בלילות  החורף הקרים. זה נורמאלי, גם אם הבת של השכנה מתעוררת כל בוקר עם סדין יבש. בכל מקרה, עד גיל חמש , לא מתייחסים להרטבה לילית כאל בעיה רפואית.

איך משכנעים את הילד להיגמל?
ככלל, בתהליך הגמילה צריך לזרום עם הילד ולפעול לפי האינסטינקטים. אסור  להכניס את הילד ללחץ, גם הוא ממשיך להעדיף לעשות את צרכיו בטיטולים. חשוב  שהרצון להיגמל מהם יבוא ממנו.  
הקיץ הוא הזמן הטוב ביותר לגמילה, אבל השתדלו להיות גמישים. ביתי הגדולה החליטה לגמול את עצמה בעיצומו של חורף. לא עזרו כל בקשותינו שתמתין קצת עד  האביב, שיהיה מעט חמים ואז יהיה קל יותר להיפרד מהטיטול. היא התעקשה, הורידה את הטיטול וזהו.
 לעומת זאת, הפעוט של חברתי נצמד לטיטולים והתעקש לעשות שם את צרכיו. אמו   ניסתה את כל השיטות: החל בחיקוי הסביבה הקרובה (``תראה, רעות כבר עושה  בשירותים``), דרך הסברים הגיוניים וכלה בניסיונות שוחד ושלמונים. הוא בשלו:  לא מוכן לעשות את צרכיו בשום מקום אחר. האם כבר נכנסה ללחץ, כי הילד כבר  היה בגיל המתאים לרישום בגן עירוני, ועדיין עשה את צרכיו בטיטול. היא כבר  הייתה  משוכנעת כי הוא עושה לה דווקא, אבל הוא פשוט לא היה בשל למעבר  לתחתונים. 

מתי בכל זאת פונים לרופא?
אם הילד שלכם כבר בן חמש והוא עדיין מרטיב בלילות, כדאי שתפנו לטיפול  רפואי, אומרים פרופ` פנחס ליבנה, מנהל היחידה לאורולוגית ילדים במרכז  שניידר לרפואת ילדים וד``ר אבנר כהן, מנהל מרכז בריאות הילד בפתח תקווה, מקבוצת שירותי בריאות  כללית, מומחה ברפואת ילדים ובעל ניסיון של 20 שנה בתחום הרטבת הלילה. 
15 עד  20 אחוזים מהילדים בגילאי חמש סובלים מהרטבת לילה. מדי שנה כ-15  אחוז מחלימים באופן טבעי. בגילאי שבע עד שמונה שיעור הסובלים מהרטבות הוא  כ - 12 אחוזים, בגיל 11, שניים עד ארבעה אחוז עדיין מרטיבים   ובגיל  18  שנה שיעור המרטיבים הוא אחוז אחד בלבד.   כ - 50 מיליון ילדים בעולם סובלים מהרטבת לילה.  בארצות הברית בלבד יש בין  חמישה לשבעה מיליון ילדים הסובלים מהרטבת לילה.  בישראל, יש יותר מ- 100  אלף ילדים הסובלים מהבעיה. שכיחות התופעה גבוהה יותר בקרב בנים  -  פי  שניים יותר מהבנות. 

מהי ההגדרה להרטבת לילה והאם התופעה גנטית?
פרופ` ליבנה: ``הרטבת לילה  היא איבוד שתן לא  רצוני  תוך כדי שינה, לפחות  פעמיים בשבוע אצל ילד מעל גיל חמש. מבחינים  בין הרטבת לילה ראשונית להרטבת  לילה שניונית.  הרטבת לילה ראשונית  מוגדרת במקרים בהם  הילד מעולם לא השיג  שליטה לילית על פעילות שלפוחית השתן. כ 85 עד 90 מהילדים המרטיבים נכללים  בקבוצה זו. הרטבת לילה שניונית מוגדרת במקרים בהם נגמל בשלב מסוים, לפרק  זמן של ששה חודשים רצופים ומעלה, שלאחריו שבה אי השליטה הלילית במתן שתן``.

מה הסיבה להרטבה?
 ד``ר כהן: ``להרטבת לילה יש רקע  גנטי. כאשר הורה אחד הרטיב עד גיל מאוחר,  הסיכוי שהילד יסבול מאותה תופעה הוא 45 אחוזים. כאשר שני ההורים הרטיבו עד  גיל מאוחר, הסיכוי הוא  כ - 75 אחוזים. במחקרים שונים נמצא שהגן הספציפי  נמצא על כרומוזום 13 ``.

זו לא בעיה פסיכולוגית?
 ד``ר כהן: ``בכ-90 אחוז מהמקרים הרטבת לילה נובעת מבעיה פיזיולוגית, ולא  פסיכולוגית כפי שנוטים לחשוב. להרטבת לילה יש מספר גורמים , ולפעמים יש  שילוב בין הגורמים האחראים לתופעה``.  

ארבעה גורמים להרטבות הלילה:
הפרעה ביקיצה משנת לילה  - אצל ילדים אלו יש ליקוי במנגנון היקיצה וביכולת  להתעורר כאשר השלפוחית מלאה. דפוסי השינה של הילדים המרטיבים אינם שונים  מאלו של ילדים שאינם מרטיבים וההרטבה עשויה להתרחש בכל אחד משלבי השינה  השונים. 

יצור מוגבר של שתן בלילה - אצל 40 אחוזים מהילדים, התופעה נגרמת כתוצאה  מחוסר יחסי של הפרשת הורמון נוגד השתנה (ADH), האחראי על משק המים בגוף.  בעבודות מחקר רבות, נמצא כי אצל ילדים הסובלים מהרטבת לילה, יש בזמן השינה  מחסור בהורמון.  בעקבות כך, יש עלייה ביצור השתן בלילה (בעיקר בחצי השני),  אשר עולה על הקיבולת של שלפוחית השתן  -  תופעה הגורמת בסופו של דבר  להרטבה. 
ליקויים בתפקוד השלפוחית -  אצל ילדים הסובלים מבעיה זו, יש שילוב של  הרטבת לילה עם הרטבת יום או הטלת שתן מרובה במשך היום , בדרך כלל מעל 10  פעמים במשך היום.  בהרבה מקרים יש תחושת דחיפות וחוסר יכולת להתאפק . לפעמים השלפוחית היא  בעלת קיבולת קטנה, או שיש לה התכווצויות לא רצוניות. 
בעיות פסיכולוגיות - הרטבת לילה פוגעת בביטחון העצמי ובדימויו של הילד.  בנוסף, ילדים אלו סובלים מרגשות אשם. ההרטבה גורמת למטרד ואי  -  נוחות  להורים ולילד.  ברוב המקרים, הבעיות הפסיכולוגיות מהן סובלים הילדים הינן משניות להרטבה  וחולפות לאחר שהילד נגמל. רק אצל אחוז קטן מהילדים, בעיות פסיכולוגיות הינן  הסיבה הראשונית להרטבת לילה.   

אם כך, מה עושים במקרה של הרטבה?
ד``ר כהן: ``כיוון שהסיבות להרטבת הלילה מגוונות,  יש לפנות לרופאים  אשר להם ניסיון רב בטיפול בבעיה.  על הרופאים לשלול תחילה סיבות אורגניות  להרטבה, כמו זיהום בדרכי השתן, ליקוי בתפקוד השלפוחית, הפרעה  בהפרשת הורמון נוגד ההשתנה, בעיות נוירולוגיות הקשורות לעצבוב השלפוחית  ולשליטה על הסוגרים ובעיות כילייה. לילדים עם הרטבות יום יש צורך  בבירור נוסף לזה המקובל במרטיבי לילה בלבד.  בסיום האבחון, הרופאים יתאימו  את הטפול הרצוי והאופטימאלי לכל ילד בנפרד``.

מה מציעים במרכז שניידר?
במרכז שניידר לרפואת ילדים, מקבוצת שירותי בריאות כללית, פותח מודל ייחודי  ויעיל לטיפול בהרטבה, הכולל שאלון מפורט, בדיקה גופנית לשלילת בעיה רפואית,  בדיקת אולטרה סאונד של השלפוחית  ובדיקת זרימת שתן להערכת תפקוד השלפוחית. 
מדובר בטיפול תרופתי (ללא תופעות לוואי) המשולב בטיפול התנהגותי. שילוב זה  מסייע להיעלמות התופעה בזמן קצר יותר, תורם לשיפור הביטחון העצמי והמצב  התוך משפחתי והחברתי. הטיפול מותאם באופן אישי לילד ולמשפחתו וחלק מהתמיכה  נעשית במידת הצורך גם באמצעות פקס או מייל.  המרפאה פועלת בשעות אחר  הצהריים על מנת שלא להוציא את הילד ממסגרת בית הספר או הגן.

תרופות??? הן בטוחות לשימוש בילדים?
הגישה התרופתית לטפול בילד המרטיב תפסה תאוצה ב-15 השנים האחרונות,  עם  הופעתן של תרופות בטוחות ויעילות. תרופות אלו נמצאות בסל השירותים של  הכללית. 
אחת התרופות,  מינירין, מדמה את פעילות ההורמון האחראי על הפחתת כמות השתן  בלילה. יעילותו של תכשיר זה גבוהה ביותר והשפעתו מושגת במהירות.  בכ - 80  אחוז מהמקרים נצפה שיפור רב לאחר שניים או שלושה לילות מתחילת השימוש. בדרך  כלל מומלץ על נטילת מינירין לתקופה של חצי שנה עד שנה  והפסקת השימוש באופן  הדרגתי. למינירין כמעט ואין תופעות לוואי. 
תרופה נוספת, נוביטרופן, פועלת  לדיכוי התכווצויות בלתי רצוניות ולהגדלת יכולת הקיבולת של שלפוחית השתן על  ידי הרפיית השרירים החלקים הקיימים בדופן השלפוחית .  הטיפול ההתנהגותי משלב שיחות מוטיבציה עם הילד והמשפחה במטרה להפחית רגשות  אשם, ליטול אחריות על המצב והטיפול, ובחירת דרכי הטיפול. הילד הופך להיות  שותף פעיל לתוכנית הכוללת מתן חיזוקים חיוביים. 

שיטה נוספת היא תרגול השלפוחית:
מתרגלים עם הילד הטלת שתן בזמנים קצובים  שהולכים וגדלים במטרה לתרגל את השלפוחית לקיבולת גדולה יותר. שיטה אחרת  הקשורה בהתניה, היא שיטת השימוש בפעמונית, המבוססת על חישן אלקטרוני שמפעיל  זמזם בעת ההרטבה על מנת לסגל רפלקס, לפיו הילד מקשר בין שלפוחית מלאה   וצורך להטיל שתן, לבין התעוררות. 

לערוץ המשפחה של כללית